第十章 边缘型人格违常BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

过去二十年间，有关边缘型人格的深入研究在美国客体关系理论的发展上扮演了关键的角色。边缘型违常所呈现的是几个复合期危机的议题。

过去十年，“边缘”意指一群同时拥有或是反复轮流出现精神官能症以及精神分裂症征候的个案，如同王(Wong，1980)的分类，有许多不同的诊断被囊括在边缘的分类里，包括彷佛人格(as-if)(Deutsch1934)、边缘型精神官能症(Stern 1938)、暂时性精神分裂症(Ambu-latory Schizophrenia，Zilborg 1941)、隐藏的精神分裂症(Occult Schizophrenia，Stern 1945)、精神分裂性格(Sehizophrenic Character，Schafer 1948)、伪精神官能症型精神分裂症(PseudoneurotiC SChizophrenia，Hoch、and Polatin 1949)、发展不全的精神分裂症(AboniveSchizophrenia,Mayer 1950)、临床前期精神分裂症(Subclinicalschizophrenia，Peterson1954)及精神病性格(Psychotic Character，Frosch 1964)。一直到Grinker等人(1968)，才对这群个案开始临床上的实证研究之后，Kolb和Gunderson （1980)引介了边缘型个案的诊断式会谈，进一步促成了未来研究。

Kernberg（1967，1975)提供了有关于他所称的边缘型人格组合(Borderline Personality Organization)最完整的精神分析取向的理解。正如他所描述的，这群个案有一些特定的症状、性格结构以及发展特征。除此之外，他宣称边缘型个案的人格，虽在某些领域里功能失常，但却特殊而稳定。他们不只是一种在精神病和精神官能症之间摆荡的暂时状态而己。

就如同Kernberg描述的症状，这些个案常是冲动、愤怒、易于成瘾、性滥交或性倒错、身心症倾向、恐惧，并长期受到广泛型焦虑的折磨。他们也易于发生解离状态多疑思考以及强迫思想。

结构上(注一)，边缘型个案有自我的弱点、特殊的防卫机转(分裂、投射性认同、理想化、贬抑)以及分裂的内在客体。自我的弱点是指类似Knight(1953)最先发现的那些问题。这些机能障碍包括无法调节焦虑或其他情感、缺乏冲动控制的能力、升华能力太差(指把性和攻击冲动转移到其他社交上适当的活动中)。升华需要运用自我的功能来统合各种行动提出的需求和由顺从更复杂的社会标准所带来的利益。【注一：精神分析理论中的结构指的是原我、自我和超我功能的结构(Freud，1923)。一般来说，结构可以被定义为一组改变速度缓慢的功能。】

根据Kernbrg的说明，性格上的发展加速了攻击驱力的增加。若不是因为他们先天倾向于攻击，就是因为他们过度地受挫，所以这些人需要透过分裂机转和过度投射坏的(攻击型)客体，以保护内在的好客体。这种分裂和投射的结合，导致个体无能在复合期的时候统合好与坏的自体和客体影像。

从人格的精神分析理论去了解边缘型人格组合，将可拓展这个分类系统。它包括了大部分其他严重的人格疾患，比如分裂型、妄想型、反社会型、被动攻击型以及婴儿型人格，因为所有的这些疾患都表现出类似的内在客体关系。从精神内在课题来诊断，铸造了这个广大的纲，因为所有的人多多少少仍然存有他们跋涉过的每一个发展阶段的遗迹。因此，每个人，不论是较统合或较崩解的，都有一些自我弱点和原始防卫机转的迹象，像是分裂，投射性认同、理想化以及贬抑。

现行的诊断准则，已经变得没有如同Kernberg的概念那么广了。窄化定义的发生，不是为了丢弃Kernberg的想法而是将其从精神分析式的抽象概念转译成更叙述取向和行为取向的措辞方式。密集的实验工作促成了这个演变。

《精神疾患诊断暨统计手册第三版》(DSM-Ⅲ)里头包括了冲动、强烈不稳定的关系、不适切的愤怒、认同障碍，不稳定的情感、无法忍受独处、自伤行为以及长期的空虚感和无聊感。所有上述症状都可以在Kernberg的概念中找到源头，这可从分裂的内在客体关系和未能达成客体恒久性(objectconstancy)来理解。这种分裂，伴随着不良的客体恒久性，是复合期孩童的特征(如第五章和第六章所述)。在开始看边缘型违常的可能原因之前，我必须指出在《精神疾患诊断暨统计手册第三版》里，边缘型违常的每条诊断准则都反映出整合的失败，而此一失败造成了不良的客体恒久性和分裂的内在客体关系。